1. Computergestützte Knochensegmentnavigation 2. Markerlose Patientenregistrierung 1. Computergestützte Knochensegmentnavigation Die präzise Rekonstruktion komplexer und ausgedehnter Knochenfehlstellungen ist eine Herausforderung für jeden Unfallchirurgen und plastischen Chirurgen. Solche Knochenfehlstellungen können angeboren oder aber auch Folge eines Unfalls sein. Das Durchtrennen des Knochens (die sogenannte Osteotomie) und sein Wiederaneinanderfügen in korrekter Position (die Osteosynthese nach Umstellungsosteotomie) sind erforderlich, um eine regelrechte Funktion von Gelenken und Organen wiederherzustellen. Im Bereich der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie spielt die Umstellungsosteotomie darüberhinaus auch in Hinblick auf Form und Ästhetik des Gesichts eine tragende Rolle. Umstellungsosteotomien werden vor einem Eingriff am Patienten präzise im Labor simuliert; dennoch gab es bislang keine Möglichkeit, eine solche Operationsplanung exakt auf den Patienten zu übertragen. Zusammen mit Carl Zeiss Oberkochen wurde ein vollkommen neues, patentiertes Navigationssystem entwickelt, das erstmals sowohl eine computergestützte Simulation von Umstellungsosteotomien als auch eine präzise intraoperative Navigation osteotomierter Knochensegmente zur Übertragung eines Operationsplans auf den Patienten ermöglicht und sich damit von der bisher üblichen einfachen Instrumentennavigation löst. Technische Grundlagen Die Entwicklung des SSN erfolgte am Klinikum der Universität Regensburg mit Unterstützung durch Carl Zeiss Oberkochen. Der Surgical Segment Navigator basiert auf einem dreidimensionalen Infrarot-Lokalisationssystem, mit dem eine Orientierung und Bewegung von Knochensegmenten während einer Operation aufgezeichnet werden kann. Die Daten werden auf einer Microsoft Windows NT 4.0 Workstation auf einem Hewlett Packard LD Pro Netserver verrechnet und graphisch und numerisch wiedergegeben. Die Software der SSN- Workstation wurde mit den Programmierwerkzeugen des Microsoft Visual Studio 6.0 entwickelt.

SSN im Operationssaal

Operationsplanung mit LUCAS

Intraoperative Navigation

Schemazeichnung von SSN

2. Markerlose Patientenregistrierung Eine weitere Entwicklung ist das Nachfolgenavigations- system SSN++, das eine Registrierung der Patientenposition anhand eines Laserscans des Gesichtsweichteilmantels vornehmen kann. Für einen computergestützten Eingriff ist eine Korrelation zwischen Operationssitus und Bilddatensatz (CT, MRT) erforderlich. Zu diesem Zweck werden üblicherweise künstliche Registriermarker verwendet. Diese werden vor der Erhebung des Bilddatensatzes am Patienten angebracht und müssen bis zum operativen Eingriff unverändert in situ bleiben. Dieses Vorgehen ist im klinischen Alltag mit einem hohen logistischen Aufwand verbunden. Mitunter muss - wenn bereits ein erstes markerloses Übersichts-CT eines Patienten existiert - ein zweites CT angefertigt werden, bei dem die Registrier- marker installiert sind. Solch eine Situation ist mit einer unerwünschten zusätzlichen Strahlenbelastung für den Patienten verbunden. Aus diesem Grund ist es anzustreben, die markerbasierte Patientenregistrierung ganz zu verlassen. Die Registrierung mittels anatomischer Landmarken - beispielsweise der Nasenspitze oder des Tragus am Ohr - bildet dabei jedoch nur eine schlechte Alternative, da das exakt reproduzierbare Wiederauffinden solcher Landmarken im Operationsfeld und dem Bilddatensatz schwierig bis unmöglich ist. Eine gute Alternative stellt die Referenzierung über anatomisch vorgegebene Flächen dar. Daß die markerlose Flächenreferenzierung anhand knöcherner Strukturen sehr gute Ergebnisse liefert, konnte bereits in früheren Unter- suchungen mit dem Surgical Segment Navigator SSN gezeigt werden (siehe oben). Ob ein Verlegen der Flächenregistrierung aus der Etage der Knochenoberfläche in die Etage des darüber liegenden Weichteilmantels möglich ist, ohne die Präzision einer Datensatzkorrelation zu verringern, war jedoch bislang nicht untersucht worden: Knochen ist eine invariante Struktur, die sich in einem Datensatz und in einem Operationssitus mit identischer Geometrie darstellen kann. Der Weichteilmantel des Gesichts kann jedoch - in Abhängigkeit von Lage und Muskeltonus - prinzipiell Verschiebungen aufweisen. Ob auch trotz dieser Verschiebungen eine präzise Referenzierung zwischen Datensatz und Operationsfeld möglich ist, war Gegenstand zahlreicher Studien. Für die laserscanbasierte Referenzierung wurde der Surgical Segment Navigator SSN um einen Minolta 3D-Scanner VI 900 erweitert. Sämtliche Softwareergänzungen wurden mit der Entwicklungsumgebung des Visual Studio 6.0 von Microsoft vorgenommen. Die SSN++ Workstation basiert auf einem Pentium 4 Prozessor mit einem Microsoft Windows XP Betriebssystem. In den Studien wurden konventionelle röntgensichtbare Marker am Patienten angebracht. Diese Marker dienten zur Evaluierung, nicht zur Registrierung. Die Position dieser Evaluationsmarker wurde - nach markerloser Referen- zierung der Patientenlage - mit einem Infrarotpointer bestimmt. Die metrische Abweichung zwischen der errechneten und der mit einem Pointer gemessenen Markerposition wurde als Maß für die Genauigkeit der markerlosen Registrierung gewertet. Die Marker wurden nach dem Datenmatchen mit einer Genauigkeit von durchschnittlich 1 mm aufgefunden. Damit konnte nachgewiesen werden, daß mit dem SSN++ eine markerlose Patientenregistrierung mit hoher Genauigkeit möglich ist. Weitere Studien beschäftigten sich mit der Kongruenz von Grenzflächen in Computertomogramm und Laserscan sowie mit alternativen Oberflächen zur Patienten-registrierung: Oberkiefer, Unterkiefer und Ohrmuschel.

Schemazeichnung zum SSN++

SSN++ im Operationssaal

Operationssitus auf SSN++

Datenmatch von CT und Scan